• Monitoring podczas sedacji stomatologicznej powinien zależeć od głębokości sedacji, stanu zdrowia pacjenta i rozległości zabiegu
• W przeglądzie zaleceń podkreślono rolę pulsoksymetrii, kapnografii i częstych pomiarów ciśnienia, bo sama obserwacja kliniczna nie zawsze wystarcza
• Kluczowe są też: odpowiednia kwalifikacja pacjenta, przygotowanie gabinetu na sytuację awaryjną, przeszkolony personel reagujący na pogorszenie parametrów życiowych 

Monitorowanie parametrów życiowych jest jednym z kluczowych elementów bezpiecznej sedacji w stomatologii.

Zakres kontroli powinien zależeć od:

• głębokości sedacji,
• stanu zdrowia pacjenta,
• rodzaju zabiegu.

Sam nadzór kliniczny nie zawsze wystarcza, istotne znaczenie mają również:

• odpowiednia aparatura,
• przygotowanie zespołu,
• gotowość do reagowania w sytuacji zagrożenia.

Sedacja ułatwia przeprowadzenie zabiegów stomatologicznych u pacjentów odczuwających silny lęk lub wymagających bardziej złożonego leczenia. Jednocześnie leki uspokajające mogą wpływać na oddychanie i układ krążenia.

Dlatego monitorowanie parametrów życiowych nie powinno być traktowane jedynie jako dodatkowe zabezpieczenie, lecz jako ważna część procedury.

Wiele poważnych powikłań dotyczy układu oddechowego i sercowo - naczyniowego, a odpowiednio prowadzona obserwacja może pomóc wykryć nieprawidłowości, zanim staną się bezpośrednim zagrożeniem dla życia.

Sedacja nie jest stanem jednorodnym. Wraz ze zwiększaniem dawki leków świadomość pacjenta stopniowo się obniża, a granice pomiędzy poszczególnymi poziomami sedacji mogą być płynne. Z tego powodu lekarz powinien uwzględniać nie tylko planowany efekt, lecz także możliwość głębszego niż zamierzony działania leków.

Sedacja minimalna oznacza, że pacjent reaguje normalnie na polecenia słowne, a oddychanie i funkcje układu krążenia pozostają niezmienione.

Przy sedacji umiarkowanej pacjent reaguje celowo na polecenia słowne, niekiedy również na lekką stymulację dotykową. Zasadniczo zachowuje samodzielny oddech, a utrzymanie drożności dróg oddechowych nie wymaga interwencji.

Sedacja głęboka wiąże się natomiast ze znacznym ograniczeniem świadomości i osłabieniem odruchów ochronnych. Pacjent może potrzebować pomocy w utrzymaniu drożności dróg oddechowych, a jego spontaniczny oddech może być niewystarczający.

Ze względu na nakładanie się sedacji głębokiej i znieczulenia ogólnego ta pierwsza wymaga równie starannego zarządzania bezpieczeństwem.

Zakres monitorowania powinien odpowiadać głębokości sedacji, ogólnemu stanowi zdrowia pacjenta i rozległości zabiegu.

W przypadku samego znieczulenia miejscowego ryzyko nagłych zdarzeń nie znika całkowicie. U niektórych pacjentów może dojść do istotnych zmian ciśnienia tętniczego, m.in. w związku z uwalnianiem adrenaliny. Dlatego u osób starszych i obciążonych chorobami warto rozważyć pomiar tętna i ciśnienia przed leczeniem oraz po jego zakończeniu.

Przy sedacji minimalnej, w tym sedacji podtlenkiem azotu, podstawowym elementem monitorowania jest pulsoksymetria. Pozwala ona kontrolować częstość tętna i wysycenie krwi tlenem. Pomiary powinny być prowadzone przed zabiegiem, w jego trakcie i po zakończeniu.

Przy sedacji umiarkowanej konieczna jest szersza kontrola oddychania. Znaczenie ma kapnografia, czyli monitorowania stężenia dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu. Pozwala ona wcześniej wykryć hipowentylację, czyli zbyt płytki lub niewystarczający oddech.

Prawidłowy wynik pulsoksymetrii nie zawsze oznacza, że pacjent oddycha wystarczająco skutecznie. Wysycenie krwi tlenem może pozostawać stosunkowo wysokie nawet wtedy, gdy dochodzi do zatrzymywania dwutlenku węgla. Kapnografia dostarcza więc informacji, których nie zapewnia sama pulsoksymetria.

Przy sedacji dożylnej potrzebna jest dodatkowo częsta kontrola ciśnienia tętniczego. Ważne są automatyczne pomiary co pięć minut.

Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA) zaleca podczas sedacji umiarkowanej i głębokiej oraz znieczulenia ogólnego ciągłe monitorowanie:

• saturacji,
• końcowo-wydechowego CO₂,
• ciśnienia,
• częstości pracy serca,
• EKG.

Monitoring jest tylko jednym z elementów bezpiecznego postępowania. Istotna jest również ocena pacjenta przed zabiegiem. Powinna obejmować wywiad dotyczący chorób, przyjmowanych leków, alergii oraz wcześniejszych doświadczeń ze znieczuleniem i sedacją.

Należy także ocenić drożność dróg oddechowych i parametry ogólne, w tym ciśnienie, tętno, częstość oddechów, saturację, temperaturę, wzrost i masę ciała. 

Klasyfikacja ASA (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów) służąca ocenie stanu ogólnego pacjenta przed znieczuleniem.

Sedacja prowadzona przez dentystę powinna być ograniczona do pacjentów zakwalifikowanych do grup ASA I i II. U osób z wyższym ryzykiem, w tym pacjentów z klasyfikacją ASA III lub wyższą albo z anatomicznymi nieprawidłowościami dróg oddechowych, wskazana jest konsultacja z doświadczonym anestezjologiem.

Leki stosowane do sedacji mogą w rzadkich przypadkach wywołać poważne powikłania, takie jak niedrożność dróg oddechowych, zahamowanie oddychania, znaczne zwolnienie akcji serca czy zatrzymanie krążenia. Dlatego przed rozpoczęciem procedury należy zapewnić dostęp do sprzętu i leków niezbędnych w sytuacji nagłej oraz określić sposób wezwania dodatkowej pomocy.

Miejsce wykonywania sedacji powinno mieć dostęp do tlenu i systemu odsysania. Jeśli gabinet nie jest wyposażony w instalację centralną, należy przygotować butlę z tlenem medycznym i gotowe do użycia urządzenie ssące. Sprzęt ratunkowy, narzędzia do udrażniania dróg oddechowych i materiały medyczne muszą być regularnie sprawdzane.

Ważna jest także organizacja transportu pacjenta w razie konieczności przekazania go zespołowi ratownictwa medycznego.

Pacjent po zakończeniu leczenia nie zawsze od razu odzyskuje pełną sprawność. Dopóki działanie leków nie ustąpi w wystarczającym stopniu, powinien być monitorowany i zabezpieczany podobnie jak podczas samej sedacji.

Przed wypisaniem należy potwierdzić, że parametry życiowe wróciły do poziomu zbliżonego do wyjściowego, świadomość została odzyskana, pacjent może chodzić bez pomocy, a oddychanie jest stabilne. Istotna jest również zdolność do przyjmowania płynów. Pomocnym narzędziem w ocenie powrotu do sprawności może być zmodyfikowana skala Aldrete’a, pozwalająca na bardziej obiektywną ocenę stanu pacjenta.

Podczas sedacji za monitorowanie pacjenta powinna odpowiadać wyznaczona osoba z personelu pomocniczego, odpowiednio przeszkolona w rozpoznawaniu zagrożeń i podejmowaniu pierwszych działań ratunkowych.

Do jej zadań należy informowanie dentysty o niepokojących zmianach parametrów życiowych, wezwanie dodatkowego zespołu ratunkowego oraz podjęcie podstawowych czynności podtrzymujących życie, np. wentylacji przy użyciu worka samorozprężalnego.

Aparatura nie zastępuje oceny klinicznej, a jej wskazania są użyteczne tylko wtedy, gdy personel potrafi je prawidłowo interpretować i odpowiednio reagować na alarmy.

Wniosek dla praktyki stomatologicznej: bezpieczna sedacja wymaga połączenia oceny ryzyka, monitorowania dostosowanego do jej głębokości, odpowiedniego wyposażenia oraz przeszkolonego zespołu.

Im głębsza sedacja, tym większe wymagania dotyczące nadzoru. Przed wdrożeniem konkretnych procedur gabinet powinien dodatkowo uwzględnić obowiązujące w Polsce przepisy i właściwe dla danego rodzaju sedacji standardy postępowania.