Desítky let učíme počítače mluvit o pacientech. Nejdřív jsme je naučili šeptat si zkratky, pak jsme chtěli popsat celý svět dokonale. Dnes se jich prostě ptáme. O tom je FHIR, standard organizace HL7.

Když jsme před lety pracovali v projektech kolem Národního kontaktního místa pro eHealth, vedli jsme dlouhé debaty o tom, jak mají zdravotnické informace cestovat mezi systémy. Jednou z výrazných a velmi přemýšlivých osobností tehdejší české eHealth komunity byl Libor Seidl, od roku 2008 předseda HL7 Česká republika. Patřil k lidem, kteří věřili, že problém interoperability není primárně technický, ale sémantický. Dnes, několik let po jeho předčasném odchodu v době pandemie covidu, se zdravotnická informatika posunula. Technologie se vyvinuly. Překvapivě ale mnoho myšlenek, které tehdy stály za HL7 v3 a CDA, ve FHIRu stále žije, jen v mnohem praktičtější podobě.

Tenhle text není návod ani popis struktur. Píšu ho jako praktický lékař s temnou IT minulostí – a možná právě proto mě na interoperabilitě zajímá hlavně ta lidská stránka. Je to pokus provést vás změnou způsobu myšlení, která k FHIRu vedla. Připadá mi pozoruhodné, jak změna paradigmatu proměňuje technickou i lidskou tvář zdravotnictví.

Když programátor poprvé vstoupí do zdravotnictví, obvykle si myslí, že interoperabilita znamená dohodnout formát dat. Stačí přece vědět, kde je jméno pacienta, datum narození a laboratorní výsledek.

Jenže zdravotnictví rychle ukáže, že problém neleží v syntaxi, ale ve významu. Je „diabetes“ diagnóza? Podezření? Anamnestický údaj? Důvod hospitalizace? Komplikace? Aktuální problém? Jedno slovo, několik klinických významů, a každý z nich vede k jinému rozhodnutí u lůžka i v ordinaci.

To je skutečné jádro interoperability. Přenést data umíme desítky let. Přenést i význam je úkol, na kterém pracujeme dodnes.

HL7 v2 se objevilo koncem osmdesátých let proto, aby si laboratorní systém dokázal povídat s nemocničním. Událost nastala (pacient přijat, žádanka zadána, výsledek hotov), systém odeslal zprávu, druhá strana ji přijala. Něco jako dnešní push notifikace na mobilu.

Bylo to pragmatické, jednoduché a úspěšné. Nejlepším důkazem je, že HL7 v2 dodnes běží v mnoha systémech.

Zpráva v2 vypadala třeba takhle:

OBX|1|NM|GLU||5.4|mmol/l|3.9-5.6|N|||F

Člověku to nic neřekne. Zasvěcený integrátor ví, že svislé čárky dělí pole, že páté je hodnota, šesté jednotka a „F“ na konci znamená konečný výsledek. Význam nenese slovo, ale pozice. Připomíná to geek code z usenetových časů: zápis, který rozluští jen ten, kdo zná klíč. A co je „GLU“? Jiná laboratoř napíše „GLUK“ nebo „Glykémie“.

Mělo to tedy svou cenu. Aby to vyhovělo každému dodavateli, dovolovalo vlastní, nestandardní segmenty a spoustu volitelných polí. Dva systémy mluvily „stejnou řečí“, ale rozuměly si jen tehdy, když lidé předem ručně namapovali, co které pole znamená. Standard sjednotil syntaxi, ale význam zůstal v hlavách integrátorů.

V devadesátých letech tedy vznikla odvážná otázka: co když přestaneme popisovat jednotlivé zprávy a popíšeme samotnou realitu zdravotnictví?

Práce na Reference Information Modelu začaly v roce 1996 a výsledné HL7 v3 vyšlo po dlouhých letech příprav v roce 2005. Autoři věřili, že cokoli ve zdravotnictví lze říct jako oznamovací větu: někdo nebo něco (Entity) vystupuje v nějaké roli (Role) a účastní se (Participation) nějakého děje (Act). Pacient, lékař, vyšetření, lék, událost, všechno mělo v modelu své přesné místo.

Z dnešního pohledu to byl téměř filozofický podnik: ontologie nemocničního provozu. A musím přiznat, že nás ten koncept fascinoval.

Já sám jsem vyrůstal na DTD, XSLT a XML konceptech. Chtěl jsem původně studovat matfyz a dokonalá struktura ve mně vyvolávala podobný údiv jako pohled na Sagradu Famílii, kde celek i detail ladí a navzájem si neodporují. Bez výmluv jsem chtěl dokonalou strukturu.

Současně jsme ale sledovali, jak těžko se to vysvětluje vývojářům. Nešlo to vyladit v konečném čase. Pořád bylo co studovat a vylepšovat. Sagrada Família se staví víc než 140 let, architekti a stavitelé se střídali, žili a umírali a nikdo nemá celek v hlavě. Nebo jako pražský orloj: sami bychom ho nepostavili, ale stačí strčit dovnitř prst a navždy ho zastavíme.

HL7 v3 bylo zkrátka elegantní, logické a konzistentní. Mělo ale vadu: bylo nesmírně složité. Implementace byly drahé, křivka učení strmá a k tomu nebylo zpětně kompatibilní s v2. Nemocnice proto dál používaly HL7 v2, protože prostě fungovalo.

A tady se ukázalo něco, co se opakuje napříč IT: software málokdy vítězí proto, že je dokonalý. Vítězí, protože je dostatečně dobrý a zároveň použitelný.

Přesto z HL7 v3 vznikla jedna mimořádně důležitá věc, Clinical Document Architecture, CDA.

Na rozdíl od v3 se CDA nesnažilo modelovat celý svět. Zaměřilo se na dokument. A najednou to dávalo smysl. Dokument měl dvě části. Lékař vidí zobrazitelnou zprávu, počítač vidí strukturovaná data a oba pracují se stejným dokumentem. Čitelná část nese odpovědnost autora, strojová část nese kódy a význam.

Tady se mi uzavřel malý osobní kruh: XSLT, na kterém jsem vyrůstal, tu najednou sloužilo lékaři, protože právě jím se čitelná část dokumentu zobrazuje.

Právě kolem CDA se v Evropě a později i v českých projektech, včetně přeshraniční výměny přes Národní kontaktní místo, odehrála velká část reálné interoperability posledních let. CDA je tak nejúspěšnějším dědicem filozofie v3 a používá se dodnes.

V lednu 2011 zahájila organizace HL7 iniciativu s příznačným názvem „Fresh Look“, nový pohled. Z ní vzešel FHIR, jehož první verzi zveřejnil Grahame Grieve v srpnu 2011. Mnoho lidí ho vypráví jako přelom. Já ho vnímám spíš jako vystřízlivění.

FHIR si položil jednoduchou otázku: co když problém není v tom, že máme málo modelů, ale v tom, že jsou příliš složité?

Místo velkých ontologických konstrukcí přišly malé stavební bloky: Patient, Observation, Condition, Medication. Jednoduché objekty, které lze adresovat, verzovat a sdílet podobně, jako pracuje dnešní web. Jednoduše řečeno: REST API moderního zdravotnictví.

Nejdůležitější změna ale není technická. Je to změna otázky: z „co se stalo?“ (v2) přes „jak popsat celý svět?“ (v3) k „co přesně potřebuješ vědět?“ (FHIR). V praxi:

• HL7 v2 posílalo dopisy.
• CDA posílalo dokumenty.
• FHIR pracuje s objekty.

Místo předání celé kartotéky se můžeme zeptat na jednu konkrétní informaci. To pochopí vývojář za pár sekund. A v ordinaci to znám z praxe: když chci vědět poslední glykemii nebo seznam alergií, nepotřebuji přece číst celou propouštěcí zprávu.

Pro srovnání, podobný údaj ve třech epochách:

v2: OBX|1|NM|GLU||5.4|mmol/l|3.9-5.6|N|||F

v3/CDA: <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="14749-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<value xsi:type="PQ" value="5.4" unit="mmol/L"/>
</observation>

FHIR: GET [base]/Observation?patient=123&code=http://loinc.org%7C14749-6&_sort=-date&_count=1

Ukázky jsou zjednodušené, ale rozdíl je vidět: první řádek stojí na pozici, druhý na struktuře. Třetí už není údaj, ale otázka na něj: dej mi poslední glykemii tohoto pacienta.

Jednoduchý dotaz ale neznamená volný přístup. Ptát se smí jen ten, komu to dovolí pacient nebo zákon. FHIR na to používá běžné webové mechanismy, typicky OAuth 2.0 a SMART on FHIR.

K tomu patří i skromnost zabudovaná do návrhu. V jádru FHIRu zůstává jen to, na čem se lidé shodnou, a zvláštní požadavky jednotlivých stran zůstávají venku. Lokální a národní zvláštnosti se přidávají kontrolovaně přes rozšíření a profily. FHIR si tedy nenárokuje popsat celý svět. Popisuje společný základ a zbytek nechává otevřený.

Koneckonců to známe odjinud. Dnes už málokdo chce tvořit jeden moloch. Lepší je modulární systém, který na definovaných rozhraních spolupracuje s ostatními. (Nebo si tak dnešní realitu vysnívám, protože ve zdravotnictví to trochu nastává se zpožděním.)

Jednoduchost ale něco stojí. Libor Seidl s kolegou v roce 2018 popsali, že po počáteční euforii z nasazení FHIRu (tehdy verze DSTU2) narazili na hranice modelu: je plochý, stejný údaj lze uložit na více míst a chybí vodítka, jak ho konzistentně rozšiřovat. Proti tomu stavělo HL7 v3 přísnou metodiku, jen za cenu složitosti.

Tahle myšlenka ve většině zdrojů nefiguruje, a přitom je podle mě nejzajímavější.

FHIR nevznikl odmítnutím HL7 v3. Sám Grieve říká, že bez v3 by FHIR vzniknout nemohl. Zůstalo z něj to nejcennější, tedy snaha o jednoznačný význam dat, a zmizela většina složitosti. Je třeba být přesný: FHIR nepřevzal rozlišení Act, Entity a Role, a s RIM souvisí jen volně. Přežily spíš otázky a nástroje:

• Pořád řešíme význam dat a držíme se přesnosti, kterou HL7 v3 vyžadovalo, jen ji už nevnucujeme každému.
• Pořád řešíme terminologie, jen je důsledně oddělujeme od struktury. Jeden klinický pojem může nést současně kód LOINC, národní kód i původní text, který napsal lékař.
• Pořád řešíme vztahy mezi objekty, jen je vyjadřujeme prostými odkazy.
• Pořád řešíme sémantickou interoperabilitu, jen už ne způsobem, který vývojáře odradí po prvním nahlédnutí do dokumentace.

FHIR tedy není popřením HL7 v3. Je jeho pragmatičtějším potomkem. A je to výsledek práce celé generace lidí, kteří v něm hledali dokonalý popis světa a svou prací připravili půdu pro to, co dnes funguje.

České zdravotnictví nikdy nebude začínat od nuly. Má DASTA (datový standard Ministerstva zdravotnictví), HL7 v2, CDA a obrovské množství fungujících informačních systémů. Proto je největší předností FHIRu nikoli možnost všechno zahodit, ale schopnost starý svět propojit s novým.

V praxi to znamená, že vnitřní databáze ambulantních a nemocničních systémů mohou zůstat, jak jsou, a nad nimi vznikne lehká vrstva, která navenek mluví FHIRem. Národní profily vznikají: základ pro české prostředí, pacientský souhrn a laboratorní zprávy. Navazují na evropský rámec a směřují k Evropskému prostoru pro zdravotní data (EHDS), jehož nařízení je v platnosti od března 2025 a klíčové povinnosti, včetně pacientských souhrnů, se začnou uplatňovat v roce 2029.

Pro praktického lékaře je to věc nesmírně praktická: načtení pacientského souhrnu při převzetí pacienta, laboratoře bez přepisování, žádanky a výsledky bez faxů a PDF. Méně administrativy a více času, pozornosti a kognitivní kapacity zaměřené na člověka v ordinaci.

Vracím se k Liborovi Seidlovi. Když dnes sleduji rozmach FHIRu, občas si vzpomenu na debaty, které jsme vedli někdy v letech 2017–2020. FHIR tehdy už existoval, ale většina reálné výměny dat u nás stála na DASTě, CDA a HL7 v2. Libor sám patřil k těm, kdo FHIR u nás vyzkoušeli v praxi. Mnohé představy z doby HL7 v3 byly možná příliš ambiciózní. Přesto položily základy toho, co dnes považujeme za samozřejmost.

FHIR nevznikl ve vzduchoprázdnu. Je výsledkem bezmála čtyř desetiletí hledání rovnováhy mezi technickou jednoduchostí a sémantickou přesností. A možná právě v tom je jeho největší síla.

FHIR není cíl. Je to další krok v dlouhé snaze předávat význam zdravotnické informace tak, aby se neztratil mezi systémy, organizacemi ani lidmi.

Protože digitalizace nezačíná ve chvíli, kdy vytvoříme elektronický dokument. Začíná ve chvíli, kdy počítač začne chápat, co jsme mu chtěli říct.