El útero se encuentra justo dentro de la vagina, conectado a ella a través del cuello uterino, que marca su entrada. La distancia entre la entrada de la vagina y el útero varía de una persona a otra, aunque el cuello uterino suele estar situado a una profundidad de entre 7,5 y 15cm dentro de la vagina.

El prolapso genital se define como el descenso o desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina, recto, útero, vejiga urinaria o todos en conjunto. "Este desplazamiento se produce porque el soporte y el sostén de dichas estructuras falla”, explica la doctora Susana Sánchez Garay, del equipo de Ginecología y Obstetricia ISHTAR de Clínica Corachan.

La especialista señala que se trata de una patología frecuente, con un impacto negativo en la calidad de vida y en la percepción del cuerpo de la mujer, que va aumentando con la edad, alcanzando la máxima incidencia entre los 70 y los 79 años.

El prolapso tiene una baja mortalidad asociada, pero la prevalencia exacta del prolapso se desconoce tanto por falta de definición exacta del término y porque distintos estudios analizan subpoblaciones específicas (según etnia, por ejemplo) o usan diferente metodología. No obstante, se estima que un 11% de las mujeres a los 80 años van a necesitar de una cirugía de prolapso; un 30% de las pacientes que han recibido una cirugía por prolapso van a necesitar de una reintervención; más de un 50% de las mujeres que han tenido un parto vaginal van a presentar un prolapso, sea o no sintomático; y que aquellas que han recibido una cirugía con histerectomía (retirada del útero) van a tener mayor riesgo de prolapso. Y se sabe también que solo entre el 10-20% de las pacientes van a tener sintomatología por dicho prolapso. Rara vez el prolapso compromete la vida, y existen diferentes tratamientos disponibles para poder tratarlo.

Cuando se produce un prolapso, los síntomas pueden ser diversos. Por un lado, la ocupación de espacio en el desplazamiento puede causar:

• Sensación de peso en la vagina o en la zona baja de la espalda.
• Sensación de masa o bulto en la vagina o fuera de ella.
• Sensación de peso a nivel de hipogastrio
• Malestar pélvico
• A veces, cuando van a defecar, necesitan digitalizar el prolapso, es decir, introducirlo en la vagina para evacuar correctamente.
• Dolor lumbar o lumbalgia.

Y, tal como describe la Dra. Rocío Chaves, del equipo de Ginecología y Obstetricia ISHTAR de Clínica Corachan, otros síntomas que pueden darse son de carácter funcional que, según el compartimento perjudicado, pueden ser a nivel:

• Urinario: Si afecta al compartimento anterior (si imaginamos líneas divisorias de la vagina desde el pubis al sacro, el tercer fragmento, donde está la vejiga. La zona central corresponde al espacio de la vagina, espacio que ocuparía el útero si se prolapsa y el posterior lo hace el recto) explican chorro débil, sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia e incontinencia urinaria.
• Fecal: si afecta al compartimento posterior: estreñimiento, dificultad en la salida de heces, necesidad de presionar la vagina para defecar.
• Sexual.

Como advierten las especialistas de Clínica Corachan, el prolapso de órganos pélvicos puede darse de manera asintomática, especialmente en sus etapas iniciales. En pacientes asintomáticas, “el prolapso lo descubriremos como hallazgo casual en la propia exploración física en la consulta. Sospecharemos de un prolapso ante una sensación de peso, presión o bulto en la vagina o el periné, que a menudo aumenta al estar de pie o hacer esfuerzos y mejora al tumbarse. Otros signos incluyen incontinencia urinaria, necesidad de orinar frecuentemente, estreñimiento o molestias en las relaciones sexuales”, comenta la Dra. Chaves.

Doctoras del equipo de Ginecología y Obstetricia ISHTAR de Clínica Corachan. / CEDIDA

La etiología del POP es compleja y multifactorial:

A- Componentes intrínsecos: Los que vienen con la propia paciente

• Genética: incidencia familiar del POP en el 30%, si hay miopatía en el músculo, neuropatías o conectivopatía pueden ayudar a que aparezcan más.
• Raza: Asiática más riesgo que la africana. Las hispanas tienen más riesgo que las africanas.
• Edad: Asociada a múltiples factores y comorbilidades
• Menopausia: déficit de estrógenos conlleva más riesgo de aparición

B- Componentes extrínsecos, que son modificables

• Variables obstétricas: Embarazo aislado ya es un factor de riesgo, la paridad a más paridad, más riesgo. El riesgo relativo cuando hay un parto ya es de 4, cuando hay dos partos ya es de 8. Se incrementa entre un 10-20% en cada nueva gestación.
• Histerectomía: Aumenta riesgo 6-12%. Si esta cirugía por prolapso se da a edades más jóvenes, más riesgo de que aparezca nuevo prolapso, incrementándose el riesgo a 5.5.
• Disfunción intestinal: estreñimiento crónico predispone a prolapso.
• Obesidad, IMC >25 tiene un RR de 2, a más obesidad mayor riesgo.
• Tabaco: asociado a EPOC o tos crónica, que aumenta la presión intraabdominal generando mayor riesgo de prolapso.

Otros factores con menor evidencia son: macrosomía, segunda etapa del parto prolongada, episiotomía, laceración esfínter anal, analgesia epidural, fórceps, oxitocina…

Para establecer un diagnóstico de prolapso de útero, los especialistas necesitan una correcta anamnesis. Para ella, utilizarán cuestionarios específicos sobre prolapso y calidad de vida. También llevarán a cabo un examen físico y la valoración de la paciente. “Nos ayudaremos de un espéculo para valorar y calificar el prolapso según la Pelvic Organ Prolapse Quantification Sistem (POP-Q), basándonos en la máxima extensión del prolapso en valsaba (toser o apretar el abdomen fuertemente) al himen”, detalla la Dra. Sánchez Garay. De esta manera -precisa- “obtenemos un diagnóstico de prolapso con fundamentos clínicos sin necesidad de más exámenes o estudios”.

Útero / Archivo

En la década de 1990, Peter Petros y Ulf Ulmsten revolucionaron la comprensión del prolapso de órganos pélvicos (POP) y la incontinencia urinaria. La teoría de estos dos científicos propone un origen común para el prolapso y los síntomas urinarios/fecales, centrándose en el daño estructural más que en la simple debilidad muscular. Señalan que el prolapso, la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la urgencia y los problemas de evacuación a menudo provienen de una laxitud en los ligamentos de soporte de la vagina. Explican que la vagina, con la tensión adecuada, actúa como una hamaca que permite que los músculos pélvicos cierren la uretra y el recto de manera efectiva. Cuando el tejido conjuntivo (ligamentos) se estira o daña, la vagina pierde su tensión y su capacidad de soporte. Esto provoca que las fuerzas musculares no se transmitan correctamente, resultando en:

1. Prolapso: Descenso de los órganos.
2. Incontinencia/Urgencia: Falla en el mecanismo de cierre.

Esta hipótesis la asimilaban como si fuera un puente colgante, donde los pilares o el cemento son los huesos de la pelvis, el sistema de suspensión es la fascia y los ligamentos y el sistema de soporte es la capa muscular.

En este caso, el mecanismo de lesión puede dar lugar a:

• Traumatismo agudo en el parto
• Estrés secundario a la alteración del músculo elevado
• Alteración intrínseca del tejido conectivo
• Por microtraumatismos repetido (EPOC, deporte, obesidad)

También los ligamentos, fascia y el músculo elevador del ano se pueden dañar en diferentes lugares.

Es importante recordar que el tratamiento, sobre todo si es invasivo, solo se debe proponer a las pacientes que presenten síntomas relacionados con el prolapso. Según la severidad y la sintomatología, podemos proponer el tratamiento conservador o el quirúrgico.

Los objetivos del tratamiento son la restauración o mantenimiento: anatomía vaginal normal, función vesical normal, función intestinal normal y función sexual normal. El objetivo principal es mejorar o tratar los síntomas que presenta la paciente.

El tratamiento conservador del prolapso genital puede ser una opción eficaz para muchas mujeres, especialmente para aquellas con síntomas leves o moderados o aquellas que no desean someterse a una cirugía. Algunos de los aspectos claves en el tratamiento conservador son:

1- No hacer nada y ver cómo evoluciona el prolapso, si es que evoluciona.

2- Aconsejar: Evitar levantar pesos y realizar esfuerzos, estreñimiento o engordar.

3- Medidas higiénico-dietéticas: pérdida de peso (limitar el senderismo); fomentar la actividad física; dieta equilibrada; tratamiento del estreñimiento crónico; educación terapéutica en la conducta miccional y defecatoria; evitar cargar objetos pesados; controlar la tos.

4- Terapia local con estrógenos: para resolver los síntomas de sequedad vaginal.

5- Pesarios: prótesis de diferentes formas y tamaños que ayudan como soporte mecánico. Se indica tanto como fines terapéuticos (no deseo quirúrgico, alta comorbilidad, previa a cirugía para aliviar síntomas, recidiva de prolapsos, deseo genésico no cumplido) como diagnóstico (vamos a operar, pero tenemos dudas de cómo va a responder a la cirugía).

6- Fisioterapia / Rehabilitación del Suelo Pélvico: Para que tengan buenos resultados necesitan ser supervisada por rehabilitador y multimodal. Los ejercicios de los músculos del suelo pélvico, como ejercicios de Kegel, pueden ayudar a reforzar y tonificar los músculos que soportan los órganos pelvianos, ayudando a mejorar los síntomas del prolapso.

7- Tratamiento quirúrgico. Este variará dependiendo del tipo de compartimento afectado en el prolapso, pasando desde colporrafias o plastias anteriores o posteriores, que consiste en disecar mucosa vaginal y recortar y coser reduciendo el tejido que cuelga (plicatura) de la misma; colocación de mallas vaginales anterior o posterior; realización de histerectomía vaginal a través de vagina o laparoscopia; cirugía de manchester (elongación cervical); colpocleisis; reitcher o colocación de mallas por laparoscopia.

Aunque se puede llegar a corregir totalmente, existen riesgos de recidivas, sobre todo cuando el prolapso se realiza a edades más tempranas, pudiendo aparecer entre el 10-30% a largo plazo.

Tal como introducen las especialistas de Clínica Corachan, realizar cambios en el estilo de vida puede contribuir a prevenir el prolapso. Algunas recomendaciones serían:

• Evitar el impacto excesivo (correr o saltar), mantener un peso saludable y evitar el estreñimiento crónico.
• Optimizar la salud vaginal, como se ha comentado, para la que se pueden usar hidratantes vaginales que disminuyen los síntomas de sequedad vaginal.
• Realizar ejercicios de Kegel puede ayudar a reforzar y tonificar los músculos de soporte del suelo pélvico.
• Evitar el tabaco, para prevenir el aumento de presión intraabdominal.
• Fomentar la actividad física, limitando el sedentarismo.
• Prevenir la obesidad, fomentando una dieta equilibra.
• Educación terapéutica miccional y defecatoria.